Υποτροπιάζουσα και χρόνια φαρυγγοαμυγδαλίτιδα

Η υποτροπιάζουσα οξεία φαρυγγίτιδα και η χρόνια αμυγδαλίτιδα είναι οι πιο συνηθισμένοι λόγοι για αμυγδαλεκτομή σε ενήλικες σύμφωνα με επιστημονικές μελέτες. 

Εάν οι αμυγδαλές είναι αυτές που επηρεάζονται επηρεάζονται κυρίως, τότε η λοίμωξη είναι η αμυγδαλίτιδα. Εάν ο στοματοφαρυγγικός βλεννογόνος είναι αυτός που επηρεάζεται κυρίως, τότε η λοίμωξη ονομάζεται φαρυγγίτιδα. Εάν και τα δύο επηρεάζονται, τότε η φαρυγγοαμυγδαλίτιδα είναι ο σωστός όρος. Στην πράξη, οι όροι αμυγδαλίτιδα και φαρυγγίτιδα χρησιμοποιούνται συχνά εναλλακτικά λόγω της δυσκολίας της κλινικής διάκρισης μεταξύ τους.

Τα περισσότερα επεισόδια οξείας φαρυγγίτιδας προκαλούνται από κάποια ιογενή λοίμωξη και είναι καλοήθη και αυτο-περιοριζόμενα [6,7]. Υπάρχουν επίσης βακτηριακές, καθώς και μη μολυσματικές, αιτίες φαρυγγίτιδας. Ο  στρεπτόκοκκος (GAS) της ομάδας Α σε ενήλικες αντιπροσωπεύει περίπου το 10 τοις εκατό των περιπτώσεων φαρυγγίτιδας. Οι επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες που είναι θετικές για λοίμωξη από στρεπτόκοκκο μπορεί να αντιπροσωπεύουν επαναλαμβανόμενη λοίμωξη, κατάσταση φορέα, ανεπαρκή θεραπεία ή αποτυχία της θεραπείας.

Η χρόνια αμυγδαλίτιδα αναφέρεται στην παρουσία λοίμωξης ή/και φλεγμονής του στοματοφάρυγγα  ή των αμυγδαλών για τουλάχιστον τρεις μήνες. Οι ασθενείς με χρόνια αμυγδαλίτιδα ή φαρυγγίτιδα συχνά έχουν πονόλαιμο που βελτιώνεται κατά τη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας, αλλά τα συμπτώματα επαναλαμβάνονται μόλις διακοπεί το αντιβιοτικό. Η αιτία της χρόνιας αμυγδαλίτιδας είναι πιθανώς πολυπαραγοντική. Οι αιτίες της χρόνιας φλεγμονής των αμυγδαλών ή/και της λοίμωξης περιλαμβάνουν διάφορους ιούς (π.χ. ιός Epstein-Barr), βακτήρια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και πιθανώς αλλεργίες και άσθμα. Οι αναπνευστικοί ιοί (π.χ. αδενοϊός) είναι ιδιαίτερα διαδεδομένοι στις αμυγδαλές ασθενών με χρόνια αμυγδαλίτιδα. Η εμμονή αυτών των ιών στις αμυγδαλές μπορεί να διεγείρει τη χρόνια φλεγμονή. 

Εκτός από τον πόνο στο λαιμό και τις ημέρες που χάνονται από την εργασία, οι επαναλαμβανόμενες οξείες λοιμώξεις από το GAS θέτουν τους ασθενείς σε κίνδυνο τόσο για πυώδεις όσο και για μη πυώδεις επιπλοκές (π.χ. οξύς ρευματικός πυρετός).

Σύμφωνα με μελέτες ορισμένοι ενήλικες με υποτροπιάζουσα ή χρόνια φαρυγγίτιδα μπορεί να επωφεληθούν από αμυγδαλεκτομή. Δύο μικρές τυχαιοποιημένες δοκιμές έχουν δείξει ότι η αμυγδαλεκτομή μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης υποτροπιάζουσας φαρυγγίτιδας. Ωστόσο, οι σύντομες περίοδοι παρακολούθησης και στις δύο μελέτες αποκλείουν σταθερά συμπεράσματα σχετικά με το πραγματικό όφελος της διαδικασίας.

Τα οφέλη περιλάμβαναν λιγότερα επεισόδια πονόλαιμου, βελτιωμένη ποιότητα ζωής και λιγότερες χαμένες εργάσιμες ημέρες. Σε όλες τις μελέτες, η έλλειψη ομάδας ελέγχου (ασθενείς με υποτροπιάζουσα ή χρόνια αμυγδαλίτιδα που δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση) προκαλεί ανησυχία για την αξιοπιστία των ευρημάτων. Το ιστορικό υποτροπιάζουσας λοίμωξης που αναφέρθηκε από τον ασθενή μπορεί να είναι αναξιόπιστο και η παρακολούθηση ήταν συχνά ελλιπής ή βραχυπρόθεσμη.

Κριτήρια για χειρουργική επέμβαση

Οι περισσότεροι ασθενείς με υποτροπιάζουσα φαρυγγίτιδα δευτερογενή στο GAS δεν απαιτούν αμυγδαλεκτομή. Για ενήλικες που ταιριάζουν στα κριτήρια Paradise και των οποίων η ποιότητα ζωής επηρεάζεται σημαντικά από την υποτροπιάζουσα οξεία φαρυγγίτιδα δευτερευόντως στο GAS, προτείνουμε αμυγδαλεκτομή. 

Η θέση μας είναι υπέρ μιας συντηρητικής προσέγγισης εφαρμόζοντας τα κριτήρια Paradise, αν και δεν αναπτύχθηκαν για ενήλικες αλλά για παιδιά, για την παραπομπή ασθενών για αμυγδαλεκτομή:

 τρία επεισόδια ετησίως για ≥ τρία χρόνια ή

 πέντε επεισόδια ετησίως για δύο έτη  ή 

επτά επεισόδια σε ένα έτος 

Κάθε επεισόδιο φαρυγγίτιδας θα πρέπει να τεκμηριώνεται με σαφήνεια με ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κλινικά χαρακτηριστικά: θερμοκρασία >38,3°C, τραχηλική λεμφαδενοπάθεια, εξιδρώματα αμυγδαλών ή θετική δοκιμή για λοίμωξη στρεπτόκοκκου (GAS) της ομάδας Α, πριν προτείνουμε την αμυγδαλεκτομή.

Άλλες πιθανές ενδείξεις

Άλλες ενδείξεις για διενέργεια αμυγδαλεκτομής περιλαμβάνουν μολυσματικές αιτίες όπως το επαναλαμβανόμενο περιαμυγδαλικό απόστημα, υποψία κακοήθειας, αποφρακτική άπνοια ύπνου ή, σε σπάνιες περιπτώσεις, κακοσμία που προκαλείται από παραμονή τροφής στις κρύπτες των  αμυγδαλών.

Περιαμυγδαλικό απόστημα

Το περιαμυγδαλικό απόστημα είναι μια βακτηριακή, συχνά πολυμικροβιακή, λοίμωξη στο διάστημα μεταξύ της αμυγδαλής και του μυός του σφιγκτήρα του φάρυγγα. Εμφανίζεται συχνότερα σε νεαρούς ενήλικες από ό, τι στα παιδιά. Συνήθως αντιμετωπίζεται με αντιβιοτική θεραπεία και διάνοιξης. Το ποσοστό υποτροπής  αναφέρεται μεταξύ 10 και 15 τοις εκατό.

Κατάσταση φορέα στρεπτόκοκκου 

Η αμυγδαλεκτομή δεν ενδείκνυται για την κατάσταση του στρεπτόκοκκου φορέα.

Οι φορείς στρεπτόκοκκου είναι απίθανο να μεταδώσουν τον οργανισμό σε στενές επαφές και διατρέχουν πολύ χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης πυωδών επιπλοκών ή οξέος ρευματικού πυρετού.

Λοιμώδης μονοπυρήνωση 

Η αμυγδαλεκτομή δεν διενεργείται γενικά για λοιμώδη μονοπυρήνωση. Η διαχείριση της αμυγδαλίτιδας που σχετίζεται με τη λοιμώδη μονοπυρήνωση περιλαμβάνει συμπτωματική φροντίδα με  ακεταμινοφαίνη  ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Τα κορτικοστεροειδή δεν χρησιμοποιούνται συνήθως, αλλά μπορεί να χρειαστούν εάν υπάρχει κίνδυνος απόφραξης των αεραγωγών . Σπάνια, η αμυγδαλεκτομή μπορεί να υποδειχθεί εάν υπάρχει απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού από την υπερτροφία αμυγδαλών που δεν ανταποκρίνεται στα κορτικοστεροειδή, ή εάν οι αμυγδαλές απέτυχαν να υποχωρήσουν σε μέγεθος μετά το τέλος της λοίμωξης, ειδικά ασύμμετρες αμυγδαλές. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικής αιμορραγίας αυξάνεται σε αυτό το υποσύνολο ασθενών.

Υποψία κακοήθειας

Ασύμμετρες αμυγδαλές  

Αμυγδαλεκτομή ενδείκνυται σε ασθενείς με έντονη ασυμμετρία αμυγδαλών που έχουν επίσης σχετιζόμενα σημεία ή συμπτώματα που υποδηλώνουν πιθανή κακοήθεια, όπως χρόνιο πόνο, δυσφαγία, έλκος ή άλλη βλάβη του βλεννογόνου, επίμονη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια, νέα ή προοδευτική διόγκωση των αμυγδαλών ή/και συστηματικά συμπτώματα όπως απώλεια βάρους. Το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ και η λοίμωξη από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων είναι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον καρκίνο των αμυγδαλών. Σε περιπτώσεις υποψίας καρκίνου, μπορεί να απαιτείται αμυγδαλεκτομή για την απόκτηση ιστού για παθολογοανατομική εξέταση και διάγνωση.

Ελλείψει άλλων σημείων ή συμπτωμάτων, η μονομερής σταθερή διόγκωση των αμυγδαλών ενέχει χαμηλό κίνδυνο κακοήθειας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασύμμετρες αμυγδαλές οφείλονται σε καλοήθεις παράγοντες όπως η ανατομική παραλλαγή, οι άνισες ουλές από λοιμώξεις, η ασύμμετρη λεμφοειδής υπερπλασία ή μια ψευδαίσθηση που δημιουργείται από μια διαφορά στο βάθος των αμυγδαλικών βόθρων.

Για ασθενείς με διογκωμένη αμυγδαλή αλλά χωρίς σχετιζόμενα σημεία ή συμπτώματα κακοήθειας, ενδείκνυται οπωσδήποτε αξιολόγηση από τον Ωτορινολαρυγγολόγο. Εκτός από τη στενή κλινική παρακολούθηση, η απεικόνιση (π.χ. υπολογιστική τομογραφία [CT]) μπορεί να δικαιολογηθεί για περαιτέρω αξιολόγηση.

Άγνωστη πρωτοπαθής εστία κακοήθειας

Αμυγδαλεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με πλακώδες καρκίνωμα κεφαλής και τραχήλου άγνωστης πρωτοπαθούς εστίας.

Αποφρακτική άπνοια ύπνου

Η υπερτροφία των αμυγδαλών μπορεί να προκαλέσει ή και να συμβάλει σε δυσκολία της αναπνοή κατά τον ύπνο, συμπεριλαμβανομένης της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Για τους περισσότερους ενήλικες, η θεραπεία πρώτης γραμμής για αποφρακτική άπνοια ύπνου είναι η απώλεια βάρους (εάν είναι απαραίτητο), η υγιεινή του ύπνου και η συνεχής θετική πίεση των αεραγωγών με μία συγκεκριμένη μάσκα που εφαρμόζεται κατά τον ύπνο. Η αμυγδαλεκτομή μπορεί να είναι μέρος ενός πρωτοκόλλου χειρουργικής θεραπείας που συνήθως συνδυάζεται με σταφυλουπερωιοφαρυγγοπλαστική. 

Κακοσμία 

 Οι περισσότερες περιπτώσεις χρόνιας κακοσμίας (άσχημη αναπνοή) μπορούν εύκολα να αμβλυνθούν με απλά μέτρα (π.χ. σωστή οδοντιατρική φροντίδα ή θεραπεία της νόσου γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης). Προτείνουμε  αμυγδαλεκτομή για κακοσμία μόνο σε ασθενείς με τεκμηριωμένη δυσοσμία από τη δημιουργία λίθων στις αμυγδαλικές κρύπτες και επίμονα συμπτώματα παρά τη συντηρητική θεραπεία με αυτο-χειρωνακτικό καθαρισμό των κρυπτών και βέλτιστη ιατρική διαχείριση για άλλες πιθανές αιτιολογίες της κακοσμίας. Οι αμυγδαλόλιθοι είναι μια σπάνια αιτία κακοσμίας, που εμφανίζεται σε περίπου 3 τοις εκατό των περιπτώσεων.